FORMULAIRE DE COLLECTE DE TÉMOIGNAGES

Affaire : faits de violences, trafic et manquements au sein d’un établissement commercial

I. IDENTITÉ DU TÉMOIN / DE LA VICTIME

Souhaitez-vous témoigner :

À visage découvert
Sous couvert d’anonymat
Uniquement auprès des autorités judiciaires













II. STATUT DU TÉMOIN

Êtes-vous :

Victime directe
Témoin direct
Ancien salarié
Client régulier
Riverain
Autre

Fréquence de fréquentation :

Quotidiennement
Plusieurs fois par semaine
Occasionnellement
Une seule fois

III. CONTEXTE DES FAITS OBSERVÉS

Période des faits :

Date précise
Période approximative

Moment de la journée :

Matin
Après-midi
Soir
Nuit

Lieu :

À l’intérieur
À proximité immédiate
À l’extérieur

IV. DESCRIPTION DES FAITS



Nature des faits :

Agression verbale
Agression physique
Intimidation
Trafic
Comportement dangereux
Autre

Personnes impliquées :

Connues des lieux
Sous stupéfiants
Armées

V. RÔLE DE L’ÉTABLISSEMENT

Personnel présent ?

Oui Non Ne sait pas

Réaction observée :

Aucune intervention
Intervention tardive
Intervention verbale
Appel forces de l’ordre
Minimisation

XI. DÉCLARATION SUR L’HONNEUR

Je déclare que les faits rapportés sont exacts et sincères.

Transmission autorisée :

Avocat
Autorité judiciaire
Commission d’enquête